در استان سمنان تعداد ۴۳۸۸۹ نفر تحت پوشش بیمه رایگان در پنج دهک اول می باشند که هیچ حق بیمه ای را پرداخت نمی کنند

به گزارش خبرگزاری کردوار نیوز استان سمنان مدیر کل بیمه سلامت استان سمنان در نشست شورای اطلاع رسانی اداره کل همزمان با هفته بزرگداشت بیمه سلامت گفت

* طرح پوشش همگانی بیمه سلامت و ایجاد پوشش بیمه ای رایگان برای دهک های یک تا پنج و کاهش میزان مشارکت در حق بیمه دهک های ۶ تا ۹ :

در راستای اجرای مفاد ماده (۵) آئین نامه اجرائی بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه و کاهش پرداخت از جیب مردم، دو دهک دیگر نیز از پرداخت حق بیمه معاف شدند و بر این اساس پنج دهک اول می توانند تا پایان فروردین ۱۴۰۳ بدون پرداخت حق بیمه، از خدمات درمانی رایگان برخوردار شوند.

در استان سمنان تعداد ۴۳۸۸۹ نفر تحت پوشش بیمه رایگان در پنج دهک اول می باشند که هیچ حق بیمه ای را پرداخت نمی کنند و در واقع ۸۲% بیمه شدگان صندوق بیمه سلامت ایرانیان در استان سمنان بصورت رایگان خدمت دریافت می کنند.

برای دهک های ۶ تا ۹ با کاهش پرداخت حق بیمه نسبت به سال گذشته مواجه می باشیم دهک درآمدی ششم ۲۰درصد- دهک هفتم ۳۰ درصد- دهک هشتم ۴۰ درصد- دهک نهم ۵۰ درصد و دهک دهم ۱۰۰ درصد حق بیمه توسط بیمه شده در سال جاری پرداخت می شود که به ترتیب دردهک های ششم و هفتم۱۰ درصد- دهک هشتم ۲۰ درصد و دهک نهم ۳۰ درصد، در پرداخت حق بیمه کاهش داشته است.

در استان سمنان تعداد۲۲۳۴۷۴ نفر تحت پوشش بیمه سلامت می باشند که ۶۰ درصد از بیمه سلامت رایگان برخوردار می باشند .

* خرید راهبردی خدمات درمان ناباروری و پوشش بیمه ای مادران باردار و کودکان تا پایان پنج سال

پوشش خدمات درمان ناباروری به عنوان یکی از الویت های دولت در راستای سیاست های جمعیتی ابلاغی مقام معظم رهبری در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت است.

زوجین نابارور تا سن ۴۹ سال می توانند از خدمات تشخیصی و درمانی ناباروری تا سه دوره در هر سال با پوشش بیمه ای ۹۰% در بخش دولتی و ۹۰% تعرفه عمومی غیردولتی در سایر مالکیت هااستفاده کنند. و تاکنون تعداد ۱۹۹ نفر از زوجین نابارور در استان از خدمات تخصصی ناباروری استفاده کرده اند که مبلغ ۱۱۱۸۲ میلیون ریال هزینه سهم سازمان می باشد.

در خصوص طرح پوشش بیمه مادران باردار و شیرده تا پایان دوره شیردهی و کودکان تا پایان پنج سالکه فاقد بیمه درمانی میباشند، در راستای اجرای ماده ۴۴ قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، سازمان بیمه سلامت ایران اقدام به برقراری پوشش بیمهای برای کلیه مادران باردار فاقد پوشش بیمه نموده که تعداد ۱۳۵ نفر از مادران باردار از خدمات تخصصی باروری استفاده کرد

* انعقاد قرارداد الکترونیکی با تمامی پزشکان و موسسات تشخیصی درمانی در استان

طبق جزء ۵ بند “ک” تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۱۴۰۱ و بند “ل” تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۱۴۰۲ تمام مراکز سلامت( پزشکان،بیمارستانها،درمانگاهها و داروخانه ها و… ) دولتی و خصوصی موظف می باشند اقدام به عقد قرارداد با سازمان بیمه سلامت ایران / اداره کل بیمه سلامت استان سمنان کنند و در صورتی که از این کار ممانعت کنند صدور یا تمدید پروانه آنها انجام نخواهد شد.

و به منظور تسریع در فرآیند تمدید و عقد قرارداد ، تمامی این مراحل بصورت الکترونیکی انجام می شود و پزشکان و موسسات تشخیصی درمانی پس از بارگذاری مدارک شان و ثبت درخواست خود در سامانه به نشانی (eservices.ihio.gov.ir/psc۲) ظرف مدت یکروز درخواست آنها در سامانه تایید می شود که در حال حاضر این اداره کل با ۳۹۹ پزشک و موسسه تشخیصی درمانی طرف قرارداد می باشد که خدمات درمانی خود را بصورت بیمه ای به بیمه شدگان خود ارائه می دهد که نسبت به سال قبل از رشد ۱۲ درصدی برخوردار می باشیم.

سازمان بیمه سلامت حامی بزرگ بیماران خاص و صعب العلاج

صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج به موجب بند (ن) تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۱۴۰۱ کل کشور و بر اساس اساسنامه مصوب هیئت محترم وزیران و به منظورتامین مالی مطلوب خدمات، دارو و کالاهای سلامت محور برای مشمولین، ارتقاء پوشش بیمه ای و بهبود محافظت مالی از آنان در قبال بخشی از هزینه های سلامت، تشکیل شده است

مشمولین نیازمند، کلیه مبتلایان به بیماری های خاص، صعب العلاج و سایر بیماریهایی که فهرست آنها توسط وزارت بهداشت اعلام می شود؛ می باشند. در حال حاضر ۵۱ بیماری در این صندوق قراردارد.

افراد فاقد هرگونه بیمه های پایه سلامت، ابتدا باید تحت پوشش یکی از سازمان های بیمه گر قرارگیرند.

مزایای این صندوق مازاد بر تعهدات بیمه های پایه و تکمیلی بیمه شده بوده و بیمهگرهای پایه و تکمیلی مجاز به کاهش تعهدات خود نمیباشند.

پوشش صندوق در خصوص بیمهشدگان سایر سازمانهای بیمهگر پایه از جمله سازمان تامین اجتماعی (۵۱بیماری) در حال حاضر با مراجعه به ادارات/شعب مربوط به همان سازمان بیمه گر و ارائه سناد هزینه ای درمان میباشد.

پرداخت تبصره ذیل ماده ۹ اساسنامه (خارج ضوابط) که در اختیار مدیرعامل سازمان بیمه سلامت و دبیر صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج قراردارد؛ جهت بیمه شدگان کلیه سازمان های بیمه گر توسط سازمان بیمه سلامت انجام می شود. ۱۰۷ بیماری مشمول این تبصره بوده و با ارائه مدارک و اسناد هزینه ای به ادارات بیمه سلامت در سطح استان و پس از طرح در کمیته و کارگروه استانی پرداخت صورت می پذیرد.سقف پرداختی هر بیمه شده در خارج از ضوابط ۵۰۰ میلیون ریال در سال می باشد.

ابتدا بیمه شدگان با مراجعه به اداره کل/ ادارات بیمه سلامت هر شهرستان و ارائه مدارک بیماری خود نشان دار می شوند. تاکنون ۹۲۲۲ بیمه شده این سازمان در استان برایشان نشان ثبت شده است. در صورت ثبت نشان، با مراجعه به داروخانه، مطب پزشکان و سایر مراکز طرف قرارداد این سازمان سهم صندوق در مرکز محاسبه و فرانشیز بیمار کاهش می یابد. چنانچه به هر دلیلی سهم صندوق در مرکز محاسبه نشود با مراجعه به ادارات بیمه سلامت و ارائه اسناد هزینه ای سهم صندوق محاسبه و پرداخت خواهد شد.

هزینه و بارمراجعه سرپایی:

در بخش سرپایی (دارو، پرتوپزشکی،ویزیت و خدمات پزشکان در مطب، فیزیوتراپی، آزمایش و …) از ابتدای طرح تاکنون ۱۵,۲۵۶ میلیون ریال در استان هزینه شده است که این هزینه مربوط به ۲۶,۹۵۳ بارمراجعه می باشد.

تعداد بیماران خاص و صعب العلاجی که در بخش سرپایی خدمت گرفته اند، ۵,۷۹۷ نفر می باشد.

تعداد پرونده و هزینه های خارج از ضوابط از ابتدای طرح تاکنون:

در مجموع تعداد ۳۷۸ پرونده به مبلغ ۲۴,۱۴۱ میلیون ریال پرداخت شده است. از این تعداد ۱۶۴ پرونده به مبلغ ۱۲,۵۵۰ میلیون ریال به بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی و مبلغ ۱۱،۵۹۱ میلیون ریال مربوط به ۲۱۴ پرونده به بیمه شدگان این سازمان (سازمان بیمه سلامت) پرداخت شده است.

در بخش بستری بار مراجعه از اول طرح تاکنون ۷،۷۲۸ بار مراجعه بوده که هزینه آن ۲،۵۸۴ میلیون ریال می باشد که توسط سازمان بیمه سلامت ایران به بیماران خاص و صعب العلاج پرداخت شده است.

* پرداخت مبلغ ۵. ۲ هزار میلیارد ریال به موسسات تشخیصی درمانی استان در سال ۱۴۰۱ که نسبت به سال قبل از رشد ۴۴ درصدی برخوردار می باشد.

آخرین پرداختی موسسات طرف قرارداد تاریخ گزارش ۲۶/۰۷/۱۴۰۲